磁共振增强表现为葡萄串样强化的脑脓肿一例

摘要：临床资料患者男性,52岁,因“反复四肢抽搐、左侧肢体乏力3个月余”于2013年1月1日入院。患者2012年9月28日首次发作时表现为四肢抽搐,意识清楚,无牙关紧闭、口吐白沫、双眼上翻、大小便失禁等。抽搐持续时间不详,随即昏睡,几个小时后意识自行清醒,并发现左侧肢体无力,无发热、头痛。当天在当地医院行头颅MRI平扫+增强提示右侧顶叶异常信号；胸片提示两肺炎症。诊断：(1)脑囊虫病；(2)症状性癫痫；(3)肺部感染。予吡喹酮驱虫、卡马西平抗癫痫长期治疗后,左侧肢体乏力较前改善,但四肢抽搐仍反复发作。发病后53 d (2012年11月21日)头颅MRI扫描(图1A、B)：双侧顶叶见不规则形异常信号影, T1 WI大部分为等信号,小部分为低信号影；T2 WI病变以高信号影为主,范围3.1 cm×3.6 cm×3.3 cm,病变边缘欠清晰,其周围见明显的水肿影。增强扫描病灶呈环形边缘性强化,病变壁的厚度不均匀,并见瘤结节样形成,病灶中心见无强化的坏死区。影像学诊断：顶叶脑肿瘤(转移瘤？胶质瘤？)。入院前2周四肢抽搐发作较前频繁,伴左侧肢体乏力加重,当地医院(2012年12月20日)头颅CT提示右半卵圆中心区不规则形低密度影,脑囊虫病？遂到我院住院治疗。既往无糖尿病、风湿病、结核、肿瘤等病史,烟酒史30余年,是否食过生鱼或“米猪肉”不明确,婚育史、家族史无特殊。内科系统体检无明显异常,神经系统体检：左侧肢体肌张力偏高,左上肢肌力I级,左下肢肌力芋级。左侧膝反射(+++),左侧巴宾斯基征(+)。余无异常。入院初步诊断：(1)症状性癫痫；(2)右侧顶叶占位性质待查：脑囊虫？结核瘤？肿瘤？住院期间血常规、血生化、肝肾功能、肿瘤标志物、囊虫酶标均正常；血清病原学阴性。腰椎穿刺查脑脊液：压力102 mmH2O(1 mmH2O=0.0098 kPa)；蛋白799 mg/L,有核细胞数、葡萄糖、氯化物均正常；隐球菌乳胶凝集试验阴性；一般细菌涂片及培养阴性；脱落细胞学检查未见癌细胞。痰涂片阴性；痰培养：诺卡菌生长。发病后100 d (2013年1月7日)头颅MRI(图1C、D)：双侧顶叶中线旁见多发类圆形异常信号影,以长T1长T2信号为主,部分融合成片状,范围3.1 cm×1.9 cm×3.5 cm,病灶边缘欠清晰,其周围见明显的水肿影。增强扫描病灶呈环形、结节状明显强化,病灶中心见无强化的坏死区,整体形态似葡萄串样强化。病灶范围较前似增大,环状强化灶较前明显,瘤周水肿较前明显。影像学诊断：胶质瘤？转移瘤？待除外结核。根据病史、体征及辅助检查,神经外科诊断为：(1)颅内占位查因：结核瘤？肿瘤？(2)症状性癫痫。建议择期手术治疗。发病后107 d开颅手术全病灶切除。病理检查镜下脓肿包膜内层为脓细胞,中层是由肉芽组织所形成的坚厚纤维壁,外层是紧接脑组织的神经胶质细胞层(图2)。病理诊断：慢性多发性脑脓肿。脓液涂片：革兰染色阳性、纤细、杆状、分支的菌丝体。脓液培养：诺卡菌生长。